В этой статье мы рассмотрим некоторые (предполагаемые) методы лечения гинекомастии у потребителей анаболических стероидов. Как мы установили , виновником развития гинекомастии у потребителей анаболических стероидов является дисбаланс между андрогенным и эстрогенным действием на ткани молочной железы. Если он развивается во время цикла, это, вероятно, связано с абсолютным избытком эстрогена в результате ароматизации. После курса, когда начинается транзиторный период дефицита тестостерона, в организме наблюдается абсолютный дефицит андрогенов с возможным относительным избытком эстрогенов. Таким образом, неудивительно, что эндокринная терапия гинекомастии вращается вокруг уменьшения действия эстрогенов.

Два класса препаратов обычно используются для лечения гинекомастии. Один нацелен на рецептор эстрогена, выполняя функцию антагониста в тканях молочной железы. Этот класс препаратов известен как селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM). Некоторыми примерами, принадлежащими к этому классу препаратов, являются кломифен (кломид), тамоксифен (нолвадекс) и ралоксифен (эвиста). Другой класс препаратов нацелен на фермент ароматазу и тем самым снижает превращение андрогенов в эстрогены. Они известны как ингибиторы ароматазы (ИИ), и некоторые примеры включают экземестан (Аромазин), анастрозол (Аримидекс) и летрозол (Фемара).

Давайте посмотрим, что научная литература говорит об эффективности этих различных методов лечения. В конце этой статьи я также кратко расскажу о некоторых формах хирургии. Ведь эндокринное лечение, к сожалению, не всегда приводит к полному удовлетворению. Эта невосприимчивость может, по крайней мере в некоторых случаях, быть связана с тем, как со временем развивается железистая ткань. Как оказалось, гинекомастия со временем подвергается (необратимому) фиброзу и гиалинизации [1]. Полученная ткань будет невосприимчива к эндокринной терапии. Были сделаны некоторые оценки времени, необходимого для этого процесса, от 1 года [2] до 2 лет [3]. Тем не менее, несмотря на это, сообщалось об успешном лечении тамоксифеном гинекомастии, сохраняющейся более 2 лет [4].

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM)

SERM — это препараты, которые действуют как (частичные) агонисты рецепторов эстрогена в одних тканях и как (частичные) антагонисты в других. Например, он может обладать агонистическими свойствами в отношении рецепторов эстрогена в костной ткани, тем самым адекватно поддерживая минеральную плотность кости, а также проявлять антагонистические свойства в ткани молочной железы. Это означает, что он будет блокировать связывание эстрогенов с рецепторами эстрогена, не активируя при этом сами рецепторы. Как следствие, эстрогенное действие в этой ткани уменьшается. Механизмы, лежащие в основе этого, аналогичны тем, по идее должны работать. Вкратце, это включает дифференциальную регуляцию рекрутирования кофакторов между тканями. И, в случае SERM, это также включает в себя то, как эти соединения по-разному влияют на изоформы рецептора эстрогена (ER) α и β и их относительную концентрацию в соответствующих тканях. В целом ERβ рассматривается как негативный регулятор ERα [5].

Но теперь я начинаю дрейфовать. Давайте сосредоточимся на том, что здесь важно, а именно на том, что SERM способны противодействовать эстрогенному действию в тканях молочной железы. В результате они могут стать вариантом лечения гинекомастии.

Тамоксифен является одним из таких SERM и, возможно, является самым популярным в лечении гинекомастии, хотя и не по прямому назначению. И, на мой взгляд, по праву самый популярный. В обзорной статье 2014 года, опубликованной в журнале Nature Reviews Endocrinology , отмечается, что «дозы тамоксифена 10–20 мг ежедневно, используемые в течение 3–9 месяцев, показали эффективность до 90% для разрешения гинекомастии». [3]. Аналогичным образом, в немного более раннем обзоре, опубликованном в New England Journal of Medicine , говорится, что «(…) тамоксифен, вводимый перорально в дозе 20 мг в день в течение до 3 месяцев, показал свою эффективность в рандомизированных и нерандомизированных исследованиях, что привело к при частичной регрессии гинекомастии примерно у 80% пациентов и полной регрессии примерно у 60%». [6].

Как отмечалось ранее, есть опасения, что чем дольше существует гинекомастия, тем меньше она будет реагировать на эндокринное лечение. Что-то еще, что может повлиять на это, чего я еще не коснулся, это размер гинекомастии. Чем он больше, тем ниже может быть эффективность эндокринного лечения. Есть два испытания, которые я хотел бы выделить в этой связи. Первое представляет собой 10-летнее проспективное когортное исследование 81 идиопатического случая гинекомастии [7]. Они сообщают о полном разрешении гинекомастии в ответ на тамоксифен в 90,1 % случаев. Примечательно, что то, что сообщается как «средняя продолжительность отека до лечения» (т.е. как долго гинекомастия уже присутствовала до начала лечения), было на несколько месяцев больше (22 месяца) у тех, кто достиг полного разрешения, по сравнению с теми, у кого не было. (17 месяцев). Этот, конечно, не исключает возможности того, что возраст гинекомастии не может повлиять на исход лечения. Я бы сказал, что это предполагает, что если ваша гинекомастия примерно 2 года (или меньше), эндокринное лечение является жизнеспособным подходом. Авторы также выполнили УЗИ, чтобы довольно точно определить размер гинекомастии, и оказалось, что чем больше размер гинекомастии, тем ниже вероятность полного разрешения при лечении тамоксифеном. Однако, несмотря на более чем двукратную разницу между теми, кто достиг и не достиг полного разрешения, это не достигло статистической значимости. (Размер выборки был слишком мал для тех, кто не достиг полного разрешения.) Наконец, высокий процент успеха в этом испытании можно объяснить продолжительностью лечения, применяемого в этом испытании. Авторы позволили продолжительности лечения зависеть от ответа, а не использовать какой-то жесткий протокол лечения с заранее определенным количеством времени. Средняя продолжительность в группе, достигшей полного разрешения, составила почти 7 месяцев со стандартным отклонением почти 5 месяцев. Терпение — это добродетель.

Второе исследование, которое я хотел бы выделить, представляет собой проспективную когорту из 43 пациентов с гинекомастией, вызванной различными причинами (в основном пубертатного возраста, но также вызванной приемом лекарств, вторичным гипогонадизмом, воздействием токсических веществ и тремя пациентами с неизвестной причиной: идиопатической) [4]. Снова испытуемых лечили тамоксифеном (20 мг ежедневно в течение 6 месяцев), и авторы сообщают, что «52% гинекомастий более 4 см и 90% менее 4 см в диаметре исчезли (p<0,05)». Это в значительной степени согласуется с предыдущим исследованием, которое я выделил, а именно, что размер является определяющим фактором эффективности эндокринной терапии тамоксифеном.

А как насчет двух других SERM, о которых я упомянул? На самом деле в научной литературе очень мало информации о двух других вариантах. Что касается кломифена, то исследования обычно показывают плохой (или в лучшем случае умеренный) ответ на лечение, причем самое последнее из них, которое мне удалось найти, относится к 1983 году [8]. Я предполагаю, что из-за плохих результатов исследователи больше не интересовались этим (особенно учитывая, что тамоксифен тоже был рядом и на самом деле хорошо справился). Трудно сказать, почему кломифен не работает хорошо. Наиболее очевидной причиной может быть то, что он просто недостаточно антагонистичен в тканях молочной железы. Однако, к моему удивлению, нет никаких исследований, в которых бы оценивалась эффективность кломифена в тканях молочной железы [9].

Наконец, есть ралоксифен. Хотя он также является SERM, он принадлежит к другому химическому классу SERM, чем тамоксифен и кломифен. Тамоксифен и кломифен относятся к производным трифенилэтилена/хлорэтилена, тогда как ралоксифен является бензотиофеном. К сожалению, мне удалось найти в литературе только одно клиническое исследование ралоксифена, в котором он применялся для лечения гинекомастии [10]. Исследование представляло собой ретроспективный обзор карт, а не рандомизированное контролируемое исследование. Таким образом, это оставляет результаты открытыми для всех видов предубеждений, и при интерпретации этих результатов следует проявлять большую осторожность. Тем не менее, результаты кажутся многообещающими, и мне действительно интересно, почему не было проведено никаких последующих испытаний, учитывая, что это испытание датируется 2004 годом. В любом случае, пациенты в этом испытании получали либо тамоксифен (20-40 мг в день), либо ралоксифен (60 мг в день). Если посмотреть на среднее уменьшение диаметра узлов молочной железы, то оно было немного больше у тех, кто получал ралоксифен (2,5 см против 2,1 см). Оба вида лечения одинаково оценивали реакцию пациента на лечение. Тем не менее, авторы отмечают, что при рассмотрении только тех, у кого наблюдалось снижение более чем на 50 %, у тех, кто лечился ралоксифеном, наблюдался больший ответ (86 %), чем у тех, кто лечился тамоксифеном (41 %). Опять же, следует соблюдать осторожность при интерпретации этих результатов. Это не означает, что ралоксифен лучше. Одной из проблем является ретроспективный характер исследования: испытуемые не были рандомизированы для лечения. Другой заключается в том, что у субъектов, получавших тамоксифен, исходный диаметр узловых образований в груди был больше (0,0. на 8 см больше), хотя это не было статистически значимой разницей. Еще одним фактором является небольшой размер выборки; 7 с измерениями диаметра узла в группе ралоксифена и 13 в группе тамоксифена. Наконец, в то время как наименьший зарегистрированный диаметр груди составлял 3 см в группе тамоксифена, у 3 из 7 субъектов, у которых были измерены диаметры узлов в группе ралоксифена, исходный диаметр груди составлял 1,5 см (и эти трое полностью регрессировали). Таким образом, несмотря на то, что ралоксифен кажется многообещающим, это определенно не исследование, которое сдует тамоксифен или что-то в этом роде. Я бы предложил использовать эти данные в качестве источника для «пошагового подхода». Сначала начните лечение тамоксифеном в течение нескольких месяцев, при неудовлетворительном ответе можно попробовать ралоксифен. 7 с измерениями диаметра узла в группе ралоксифена и 13 в группе тамоксифена. Наконец, в то время как наименьший зарегистрированный диаметр груди составлял 3 см в группе тамоксифена, у 3 из 7 субъектов, у которых были измерены диаметры узлов в группе ралоксифена, исходный диаметр груди составлял 1,5 см (и эти трое полностью регрессировали). Таким образом, несмотря на то, что ралоксифен кажется многообещающим, это определенно не исследование, которое сдует тамоксифен или что-то в этом роде. Я бы предложил использовать эти данные в качестве источника для «пошагового подхода». Сначала начните лечение тамоксифеном в течение нескольких месяцев, при неудовлетворительном ответе можно попробовать ралоксифен. 7 с измерениями диаметра узла в группе ралоксифена и 13 в группе тамоксифена. Наконец, в то время как наименьший зарегистрированный диаметр груди составлял 3 см в группе тамоксифена, у 3 из 7 субъектов, у которых были измерены диаметры узлов в группе ралоксифена, исходный диаметр груди составлял 1,5 см (и эти трое полностью регрессировали). Таким образом, несмотря на то, что ралоксифен кажется многообещающим, это определенно не исследование, которое сдует тамоксифен или что-то в этом роде. Я бы предложил использовать эти данные в качестве источника для «пошагового подхода». Сначала начните лечение тамоксифеном в течение нескольких месяцев, при неудовлетворительном ответе можно попробовать ралоксифен. У 3 из 7 пациенток, у которых были измерены диаметры узлов в группе ралоксифена, исходный диаметр груди составлял 1,5 см (и эти трое полностью рассосались). Таким образом, несмотря на то, что ралоксифен кажется многообещающим, это определенно не исследование, которое сдует тамоксифен или что-то в этом роде. Я бы предложил использовать эти данные в качестве источника для «пошагового подхода». Сначала начните лечение тамоксифеном в течение нескольких месяцев, при неудовлетворительном ответе можно попробовать ралоксифен. У 3 из 7 пациенток, у которых были измерены диаметры узлов в группе ралоксифена, исходный диаметр груди составлял 1,5 см (и эти трое полностью рассосались). Таким образом, несмотря на то, что ралоксифен кажется многообещающим, это определенно не исследование, которое сдует тамоксифен или что-то в этом роде. Я бы предложил использовать эти данные в качестве источника для «пошагового подхода». Сначала начните лечение тамоксифеном в течение нескольких месяцев, при неудовлетворительном ответе можно попробовать ралоксифен.

Ингибиторы ароматазы (ИИ)

Ингибирование ароматазы ИА приводит к заметному снижению циркулирующих эстрогенов. Доза экземестана 25 мг демонстрирует максимальное подавление эстрадиола на 62 % через 12 часов после приема у молодых мужчин [11]. При последовательном приеме в течение 10 дней снижение на 38 % наблюдается через 24 часа после последней введенной дозы. Увеличение дозы до 50 мг в сутки не приводит к дальнейшему подавлению. Анастрозол демонстрирует аналогичную эффективность. Прием 0,5 или 1,0 мг в день в течение 10 дней у молодых мужчин приводит к снижению уровня эстрадиола примерно на 50 % [12]. Аналогичным образом, лечение летрозолом (2,5 мг в день) в течение 28 дней показало снижение уровня эстрадиола на 46 % у молодых мужчин и на 62 % у пожилых мужчин [13]. Но не знаю, является ли это статистически значимой разницей: они этого не проверяли. И еще одно испытание дало очень похожие результаты, продемонстрировав снижение уровня эстрадиола на 56 % у мужчин, получавших ту же дозу в течение 4 недель [14]. В любом случае ИА приводят к заметному снижению уровня эстрогена у мужчин. Также интересно взглянуть на то, насколько хорошо ИА работают у мужчин, получающих экзогенный тестостерон, поскольку эти испытания, о которых я только что рассказал, проводились на мужчинах, не получавших тестостерон. Данных по этому поводу мало, но в одном исследовании изучалось влияние сочетания различных доз геля тестостерона (до 10 г в день) в течение 16 недель у мужчин с химически подавленным тестостероном и анастрозола (1 мг в день) [15]. Это исследование продемонстрировало подавление более чем на 90 % в группе, получавшей 10 г ежедневно. (Что привело к средней концентрации тестостерона 805 нг/дл, или 27,9 нмоль/л.) Таким образом, подавляющий эффект на циркулирующий эстроген кажется более сильным у мужчин, получающих экзогенный тестостерон. Трудно сказать, в чем причина этого. Я думаю, это может быть связано с тем фактом, что обычно значительное количество циркулирующего эстрогена происходит из яичек. Концентрация тестостерона в яичках примерно в 100-200 раз выше, чем в кровотоке [16, 17]. Поскольку ИА конкурентно связываются с ароматазой, регулярные дозы ИА могут оказаться далеко не достаточными для того, чтобы быть эффективными в яичках. В результате подавляется только продукция эстрогенов в периферических тканях. регулярных доз ИА вполне может быть недостаточно для того, чтобы быть эффективными в яичках. В результате подавляется только продукция эстрогенов в периферических тканях. регулярных доз ИА вполне может быть недостаточно для того, чтобы быть эффективными в яичках. В результате подавляется только продукция эстрогенов в периферических тканях.

Но насколько хорошо ИИ работают в качестве метода лечения гинекомастии? К сожалению, это изучалось лишь в нескольких испытаниях, и результаты не слишком обнадеживают. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование изучало эффективность анастрозола (1 мг в день) при лечении пубертатной гинекомастии [18]. Пациентки лечились в общей сложности 6 месяцев, и в конце периода лечения только у 38,5 % из них наблюдалось уменьшение общего объема груди более чем на 50 %, тогда как у 31,4 % получавших плацебо наблюдалось такое уменьшение, как хорошо. (Обратите внимание, что пубертатная гинекомастия в большом количестве случаев разрешается спонтанно, отсюда и хороший ответ на плацебо.) Между двумя группами не было заметно существенной разницы. Однако, частичное объяснение недостаточной эффективности анастрозола можно объяснить относительно большим числом пациентов, страдающих гинекомастией в течение как минимум 2 лет. Это могло сделать их менее восприимчивыми к эндокринной терапии. (Тем не менее, вы просто видите гораздо лучшие результаты в аналогичных испытаниях с тамоксифеном.)

Другая ситуация, при которой может развиться гинекомастия, возникает у мужчин, получающих антиандрогенный бикалутамид при лечении рака предстательной железы. В интересном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании пациенты с раком предстательной железы, получающие этот антиандроген, также получали плацебо, анастрозол (1 мг в день) или тамоксифен (20 мг в день) [19]. У 73% получавших плацебо развилась гинекомастия. У получавших анастрозол у 51 % развилась гинекомастия. Примечательно, что у тех, кто получал тамоксифен, только у 10 % развилась гинекомастия. Таким образом, анастрозол является плохим профилактическим средством от гинекомастии у больных раком предстательной железы, тогда как тамоксифен оказался очень эффективным. Другие авторы получили аналогичные результаты при сравнении тамоксифена с анастрозолом при гинекомастии, вызванной бикалутамидом [20].

Наконец, Роден и Моргенталер сообщили о двух случаях гинекомастии у мужчин, получавших заместительную терапию тестостероном, в которых лечение ИА анастрозолом было успешным [21]. В первом случае у 61-летнего мужчины развилась гинекомастия через 6 месяцев после начала заместительной терапии тестостероном. После отмены гинекомастия исчезла в течение 1 месяца, и мужчина смог возобновить заместительную терапию тестостероном в сочетании с 1 мг анастрозола в день без рецидивов через 3 года. Точно так же у 30-летнего мужчины развилось ухудшение существующей гинекомастии после 6 месяцев заместительной терапии тестостероном. Тестостерон был прекращен, и был использован анастрозол в дозе 1 мг в день с разрешением через 1 месяц. Этот мужчина также смог возобновить прием тестостерона в сочетании с анастрозолом и не сообщил об отсутствии рецидива через 5 месяцев. Конечно, это всего лишь 2 тематических исследования, которые имеют серьезные недостатки в отношении экстраполяции на клинику, и я в основном отмечаю их для полноты в этой статье.

Таким образом, в то время как тамоксифен постоянно показывает (очень) хороший ответ, анастрозол не дает при тех же обстоятельствах. Мне не удалось найти больше данных об этом или каких-либо данных о двух других популярных ИИ (экземестан и летрозол) для лечения гинекомастии. Однако, учитывая их примерно одинаковую эффективность в снижении циркулирующего эстрогена, я не ожидаю, что они будут сильно отличаться от анастрозола. На самом деле у меня нет хорошего объяснения плохой реакции на анастрозол в этих испытаниях. Несмотря на сильное снижение циркулирующего эстрогена, это может просто не привести к достаточному снижению эстрогенного действия на ткани молочной железы. Возможно, это более выражено у тех, кто принимает экзогенный тестостерон (или другие ароматизирующиеся анаболические стероиды), так как снижение циркулирующего в этих условиях сильнее. Однако,

В заключение, доказательств эффективности ИА при лечении гинекомастии просто очень мало. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что его эффективность низкая, в то время как тамоксифен демонстрирует (очень) хорошую эффективность во всем. Наконец, ралоксифен является многообещающим, но отсутствуют убедительные доказательства. Таким образом, это может быть вариантом «пошагового» подхода после того, как тамоксифен продемонстрировал неудовлетворительные результаты.

Операция

Если эндокринное лечение не помогает, всегда есть возможность хирургического вмешательства. Важным фактором, определяющим эстетически приятный результат операции по удалению гинекомастии, является размер гинекомастии, которую необходимо удалить. Поскольку, в зависимости от размера, может потребоваться другой хирургический подход.

Небольшую/мягкую гинекомастию можно устранить с помощью метода Вебстера (или его модификаций) [22, 23]. Этот подход довольно прост. По нижнему (нижнему) внутреннему краю ареолы делают полукруглый разрез. Затем этот разрез позволяет хирургу удалить ткань молочной железы. Этот разрез относительно небольшой, но, тем не менее, может оставить видимый шрам. И, если удаляется слишком много ткани, это может нарушить кровоснабжение соска, а нижележащая структурная поддержка может быть недостаточной, в результате чего сосок станет плоским (или даже вдавленным). Тем не менее, этот тип операции относительно прост, и любой опытный хирург с некоторым опытом должен быть в состоянии сделать это практически безупречно.

Если гинекомастия умеренных размеров, хирург может прибегнуть к методике Леттермана [23]. Некоторые кожные ткани также необходимо удалить, если гинекомастия достаточно велика, чтобы получить хороший эстетический результат. Таким образом, сосок и ареолу также необходимо немного сместить, а это создает риск деформации соска и ареолы. И, поскольку разрезов больше, у вас может остаться больше рубцовой ткани по сравнению с методом Вебстера.

Наконец, если ваша гинекомастия очень заметна, а грудь также свисает (птоз), операция является более сложной. Для этого потребуется еще несколько разрезов, и хирургу потребуется создать кожный лоскут с сосково-ареолярным комплексом и переместить его [24]. Из-за этой сложности существует более высокий риск достижения менее хорошего результата, чем вы надеялись. И, если у вас достаточно жира, хирург также удалит часть жировой ткани в этой области.

Здесь важно то, что чем меньше у вас гинекомастия, тем лучше могут быть результаты операции. Таким образом, я считаю целесообразным посмотреть, что тамоксифен делает с его размером, если вы используете его за несколько месяцев до любой операции. Каждый см уменьшения имеет значение. Таким образом, даже если тамоксифен не полностью устранит гинекомастию для вас или даже близко не устранит, он все равно может помочь вам добиться лучшего результата в хирургии.

Дозы SERM, возможно, должны быть выше во время курсов с тестостероном.

Последнее замечание, которое я хотел бы сделать в этой статье, касается использования SERM во время курса анаболических стероидов. SERM, как и тамоксифен, действуют как конкурентные антагонисты. Это означает, что им необходимо «конкурировать» с другими лигандами рецептора эстрогена, такими как эстрадиол, за связывание. Не вдаваясь в подробности, это означает, что вам нужно больше тамоксифена, чтобы воздействовать на такое же количество (или концентрацию, я должен сказать) рецепторов, если вокруг также гораздо больше эстрадиола. Что, конечно же, имеет место при введении больших количеств тестостерона. Концентрации, более чем в 4 раза превышающие максимальный референтный диапазон, не являются чем-то необычным. Таким образом, тамоксифен может также потребоваться в более высоких количествах для достижения достаточно высоких концентраций, чтобы эффективно конкурировать с повышенной концентрацией эстрогена за связывание. В то время как при физиологических обстоятельствах от 10 до 20 мг в день достаточно, может потребоваться доза около 40 мг в день во время цикла высоких доз с ароматизирующимся андрогеном. Однако это предположение с моей стороны, так как достоверных данных по этому поводу нет. Но это может помочь объяснить, почему иногда во время курса ААС тамоксифен может быть (достаточно) неэффективен для предотвращения развития гинекомастии.

Выводы

Тамоксифен является основным методом лечения гинекомастии. В литературе имеется множество данных, демонстрирующих его (очень) хорошую эффективность при лечении гинекомастии, вызванной различными причинами. Обычно дозы от 10 до 20 мг в день используются в течение нескольких месяцев. Препарат хорошо переносится и в целом считается безопасным в этом отношении. Во время цикла могут потребоваться более высокие дозы, хотя рекомендуется всегда начинать с минимально возможной дозы. Кломифен, по-видимому, не подходит для лечения гинекомастии, а ралоксифен может иметь некоторые перспективы и может служить кандидатом в «пошаговом подходе», если тамоксифен недостаточно эффективен. Дозировка 60 мг в день обычно в таком случае.

Имеются скудные доказательства использования ИИ в лечении гинекомастии. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что он лишь минимально эффективен. Непонятно, в чем причина этого. Это может быть более эффективным у пользователей ААС, поскольку ИА, по-видимому, более эффективны в подавлении циркулирующего эстрогена при введении экзогенных ААС. Однако данных о его эффективности в таких условиях при лечении гинекомастии просто нет.

Наконец, существует несколько хирургических вариантов удаления гинекомастии. Как правило, чем меньше ткани необходимо удалить, тем лучше результат операции. Таким образом, предварительное лечение тамоксифеном для максимального сокращения ткани может привести к лучшему хирургическому результату.

использованная литература

1. Николис, Джорджио Л., Роберт С. Модлингер и Дж. Лестер Габрилов. «Изучение гистопатологии гинекомастии человека». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 32.2 (1971): 173-178.
2. Матур, Ручи и Гленн Д. Браунштейн. «Гинекомастия: патомеханизмы и стратегии лечения». Гормональные исследования в педиатрии 48.3 (1997): 95-102.
3. Нарула, Хармит С. и Гарольд Э. Карлсон. «Гинекомастия — патофизиология, диагностика и лечение». Nature Reviews Endocrinology 10.11 (2014): 684.
4. Девото, К.Э., и др. «Влияние размера и продолжительности гинекомастии на ее реакцию на лечение тамоксифеном». Revista medica de Chile 135.12 (2007): 1558-1565.
5. Бёттнер М., П. Телен и Х. Джарри. «Рецептор эстрогена бета: распределение в тканях и все еще во многом загадочная физиологическая функция». Журнал биохимии стероидов и молекулярной биологии 139 (2014): 245-251.
6. Браунштейн, Гленн Д. «Гинекомастия». Медицинский журнал Новой Англии 357.12 (2007): 1229-1237.
7. Манну, Гурдип С. и др. «Роль тамоксифена при идиопатической гинекомастии: 10-летнее проспективное когортное исследование». Журнал груди 24.6 (2018): 1043-1045.
8. Плурд, Пол В., Ховард Э. Кулин и Стивен Дж. Сантнер. «Кломифен в лечении подростковой гинекомастии: клинические и эндокринные исследования». Американский журнал болезней детей 137.11 (1983): 1080-1082.
9. Гольдштейн, Стивен Р. и др. «Фармакологический обзор селективных модуляторов рецепторов эстрогена». Обновление репродукции человека 6.3 (2000): 212-224.
10. Лоуренс, Сара Э. и др. «Благотворное влияние ралоксифена и тамоксифена при лечении пубертатной гинекомастии». Журнал педиатрии 145.1 (2004): 71-76.
11. Маурас, Нелли и др. «Фармакокинетика и определение дозы сильнодействующего ингибитора ароматазы аромазина (экземестан) у молодых мужчин». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 88.12 (2003): 5951-5956.
12. Маурас, Нелли и др. «Подавление эстрогена у мужчин: метаболические эффекты». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 85.7 (2000): 2370-2377.
13. Т'Шоэн, Гай Г. и др. «Сравнительная оценка реакции гонадотропина на ингибирование ароматазы у молодых и пожилых мужчин». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 90.10 (2005): 5717-5722.
14. Рэйвен, Гаррет и др. «У мужчин периферические уровни эстрадиола напрямую отражают действие эстрогенов на гипоталамо-гипофизарном уровне, чтобы ингибировать секрецию гонадотропина». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 91.9 (2006): 3324-3328.
15. Финкельштейн, Джоэл С. и др. «Гонадные стероиды и состав тела, сила и сексуальная функция у мужчин». Медицинский журнал Новой Англии 369.11 (2013): 1011-1022.
16. Маклахлан, Роберт И. и др. «Влияние тестостерона плюс медроксипрогестерона ацетата на качество спермы, репродуктивные гормоны и популяции зародышевых клеток у нормальных молодых мужчин». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 87.2 (2002): 546-556.
17. Рот, М.Ю. и др. «Дозозависимое увеличение интратестикулярного тестостерона при очень низких дозах хорионического гонадотропина человека у нормальных мужчин с экспериментальным дефицитом гонадотропина». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 95.8 (2010): 3806-3813.
18. Плурд, Пол В. и др. «Безопасность и эффективность анастрозола для лечения гинекомастии полового созревания: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 89.9 (2004): 4428-4433.
19. Боккардо, Франческо и др. «Оценка тамоксифена и анастрозола в профилактике гинекомастии и боли в груди, вызванных монотерапией бикалутамидом рака предстательной железы». Журнал клинической онкологии 23.4 (2005): 808-815.
20. Зальцштейн Д. и соавт. «Профилактика и лечение вызванной бикалутамидом гинекомастии и боли в груди: рандомизированные эндокринологические и клинические исследования тамоксифена и анастрозола». Рак предстательной железы и заболевания предстательной железы 8.1 (2005): 75-83.
21. Роден, Э.Л., и А. Моргенталер. «Лечение гинекомастии, вызванной тестостероном, с помощью ингибитора ароматазы, анастрозола». Международный журнал исследований импотенции 16.1 (2004): 95-97.
22. Вебстер, Джером П. «Мастэктомия при гинекомастии через полукруглый внутриареолярный разрез». Анналы хирургии 124.3 (1946): 557.
23. Рахмани, Самир и др. «Обзор гинекомастии в современную эпоху и алгоритм исследования гинекомастии Лидса». Журнал груди 17.3 (2011): 246-255.
24. Kornstein, Andrew N., and Peter B. Cinelli. “Inferior pedicle reduction technique for larger forms of gynecomastia.” Aesthetic plastic surgery 16.4 (1992): 331-335.