Почки отвечают, среди прочего, за фильтрацию крови и выработку мочи. Они делают это, создавая фильтрат из большого количества крови, протекающей через них. Обычно через почки каждую минуту проходит более литра крови. Если вычесть из этого нежидкую фракцию, то у вас останется плазма крови, то получится примерно 625 мл плазмы крови, которая проходит через почки каждую минуту. Около одной пятой части этой жидкости выдавливается через клубочковые капилляры (см. рисунок ниже) в каждый отдельный нефрон, из которого состоят почки. Нефрон является функциональной единицей почки. Каждый способен фильтровать кровь и производить мочу. Почка состоит примерно из 1 миллиона нефронов, но у разных людей они значительно различаются [1]. Жидкость, выдавливаемая через клубочковые капилляры, собирается в «мешке», называемом капсулой Боумена. Скорость, с которой эта жидкость или клубочковый фильтрат коллективно захватывается в капсулу Боумена всеми нефронами в минуту, называется скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). У здоровых взрослых он составляет около 125 мл/мин (20% от вышеупомянутых 625 мл/мин).

Оценка скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)

Оценка СКФ используется как показатель функции почек. Лучший способ сделать это — использовать вещество, которое свободно фильтруется в клубочках и не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется и не метаболизируется почками. Таким образом, любое количество вещества, которое фильтруется в клубочках, также выделяется с мочой. И, таким образом, СКФ может быть точно выведен из измерений мочи и знания того, сколько вы вводите. Золотым стандартом для его измерения является использование вещества под названием инулин. На практике он почти не используется, потому что он дорог, большинство лабораторий не могут провести его анализ, а для наиболее точной оценки потребуется капельница с несколькими образцами крови и катетеризация мочевого пузыря. В общем, не очень практично.

Таким образом, СКФ часто оценивают на основе концентрации креатинина в сыворотке. Креатинин не реабсорбируется и не метаболизируется в почках и свободно фильтруется в клубочках. Кроме того, имеется постоянная скорость поступления из ткани скелетных мышц (поскольку это продукт распада креатина), поэтому ничего не нужно вводить внутривенно, в отличие от инулина. Однако может наблюдаться значительная канальцевая секреция креатинина [2]. Таким образом, хотя эти свойства креатинина и не являются абсолютно совершенными, они все же делают его полезным для определения СКФ. Было установлено несколько формул, которые могут обеспечить оценку СКФ (рСКФ) на основе его концентрации. Все они основаны на предположении, что более высокие уровни креатинина означают, что выводится меньше креатинина, т.е. снижается СКФ.

Текущая формула, рекомендуемая в клинической практике, представляет собой уравнение Сотрудничества по эпидемиологии хронических заболеваний почек (CKD-EPI) [3]. До этого обычно использовалась модификация диеты при заболеваниях почек (MDRD). Уравнение CKD-EPI учитывает, помимо концентрации креатинина в сыворотке, пол, возраст и расу и корректируется на площадь поверхности тела 1,73 м2. Это даст значения рСКФ в единицах мл/мин/1,73 м2. Нормальной или высокой считается рСКФ выше 90 [3].

Проблемы с рСКФ на основе креатинина у пользователей анаболических стероидов

Общеизвестно, что оценка СКФ на основе концентрации креатинина в сыворотке ненадежна у мускулистых людей. Поскольку мышцы являются основным местом хранения креатина в организме, мускулистые люди будут носить с собой больше креатина в своем теле. Следовательно, скорость производства креатинина также выше. Таким образом, при аналогичных показателях клиренса уровни креатинина в сыворотке также будут выше. В результате эти формулы будут занижать истинную СКФ. Другая проблема, которая возникает у этой группы населения, связана с добавками креатина. Добавка креатина является обычной практикой среди тренирующихся с отягощениями людей и эффективна для увеличения запасов креатина в организме [4]. Таким образом, также наблюдается абсолютная более высокая скорость производства креатинина. Кроме того, этиловый эфир креатина, в частности, может привести к резкому повышению уровня креатинина в сыворотке крови [5, 6]. Наиболее вероятной причиной этого является то, что этиловый эфир креатина быстро расщепляется до креатинина в организме после приема внутрь [7]. (Также делает его довольно бесполезным в качестве добавки.) Употребление в пищу приготовленного мяса также может кратковременно повышать уровень креатинина в сыворотке на несколько часов [8]. Кроме того, есть данные, указывающие на то, что использование анаболических стероидов может увеличить биосинтез креатина. Креатин синтезируется по двухступенчатому механизму, как показано на рисунке ниже: ) Употребление в пищу приготовленного мяса также может кратковременно повышать уровень креатинина в сыворотке на несколько часов [8]. Кроме того, есть данные, указывающие на то, что использование анаболических стероидов может увеличить биосинтез креатина. Креатин синтезируется по двухступенчатому механизму, как показано на рисунке ниже: ) Употребление в пищу приготовленного мяса также может кратковременно повышать уровень креатинина в сыворотке на несколько часов [8]. Кроме того, есть данные, указывающие на то, что использование анаболических стероидов может увеличить биосинтез креатина. Креатин синтезируется по двухступенчатому механизму, как показано на рисунке ниже:

Реакция, катализируемая АГАТ с образованием гуанидиноуксусной кислоты, является лимитирующей стадией синтеза креатина [9]. Было обнаружено, что введение анаболического стероида (17α-метилтестостерон) увеличивает экспрессию AGAT [10]. Кроме того, он увеличил экскрецию гуанидиноуксусной кислоты с мочой на 70 %. В совокупности это убедительно свидетельствует о том, что, по крайней мере, пероральные биодоступные анаболические стероиды стимулируют биосинтез креатина. В результате они могут увеличивать запасы креатина и тем самым влиять на абсолютную скорость выработки креатинина. Наконец, большинство потребителей анаболических стероидов придерживаются диеты с высоким содержанием белка. Было обнаружено, что диета с высоким содержанием белка увеличивает СКФ [11]. Обратите внимание, что это не завышенная оценка СКФ, это фактически немного увеличивает истинную СКФ.

Подводя итог, можно сказать, что следующие факторы могут повлиять на уровень креатинина в сыворотке и, следовательно, на предполагаемую СКФ, фактически не влияя на истинную СКФ:

• Быть более мускулистым
• Дополнение креатином (особенно этиловым эфиром креатина)
• Употребление в пищу приготовленного мяса за несколько часов до измерения
• Прием (оральных) анаболических стероидов

Сказав это, если вы учтете, что рСКФ будет занижена этими факторами, вы, конечно, все равно сможете наблюдать изменения рСКФ с течением времени. Предполагая, что вы сохраняете все достаточно постоянным, эти изменения могут свидетельствовать об изменениях скорости клубочковой фильтрации.

Анаболические стероиды влияют на рСКФ на основе креатинина

В нескольких исследованиях измерялось влияние анаболических стероидов, в частности тестостерона энантата, на уровень креатинина в сыворотке. Бхасин и др. сообщили о незначительном увеличении с 1,0 мг/дл до 1,1 мг/дл у здоровых мужчин, получающих 600 мг тестостерона энантата еженедельно в сочетании с упражнениями с отягощениями [12]. Однако более позднее исследование, проведенное той же группой, не выявило каких-либо значительных изменений уровня креатинина в сыворотке у здоровых молодых мужчин, получавших энантат тестостерона в дозах от 25 до 600 мг в неделю в течение 20 недель [13]. В той же группе, опять же с аналогичным дизайном исследования, но у пожилых мужчин, действительно было обнаружено увеличение с 1,03 до 1,17 мг/дл у мужчин, получавших 600 мг еженедельно, и с 1,12 до 1,19 мг/дл в группе, получавшей 125 мг еженедельно ( что близко к дозировке заместительной терапии тестостероном [ЗТТ]) [14]. В исследовании, в котором применялся пероральный прогормон 1-андростерон в дозе 330 мг в день в течение 4 недель, также было отмечено повышение уровня креатинина сыворотки с 1,1 мг/дл до 1,3 мг/дл [15]. Авторы также рассчитали рСКФ, которая снизилась с 88,3 до 71,9 мл/мин/1,73 м2. Неясно, отражают ли эти увеличения креатинина в сыворотке фактическое снижение СКФ или это просто артефакты, возникающие из-за проблем, связанных с рСКФ на основе креатинина, как указано ранее. Примечательно, что дисфункция или заболевание почек не вызывается анаболическими стероидами, за исключением некоторых случаев. Неясно, отражают ли эти увеличения креатинина в сыворотке фактическое снижение СКФ или это просто артефакты, возникающие из-за проблем, связанных с рСКФ на основе креатинина, как указано ранее. Примечательно, что дисфункция или заболевание почек не вызывается анаболическими стероидами, за исключением некоторых случаев. Неясно, отражают ли эти увеличения креатинина в сыворотке фактическое снижение СКФ или это просто артефакты, возникающие из-за проблем, связанных с рСКФ на основе креатинина, как указано ранее. Примечательно, что дисфункция или заболевание почек не вызывается анаболическими стероидами, за исключением некоторых случаев.

Альтернативы рСКФ на основе креатинина

В случаях, когда есть явные основания подозревать, что рСКФ, основанная на уровне креатинина в сыворотке, неточна, могут использоваться некоторые альтернативные методы. Один из них основан на измерении уровня цистатина С в сыворотке крови. Идея примерно аналогична измерению креатинина. Основное отличие состоит в том, что циостатин С вырабатывается всеми (ядерными) клетками с относительно постоянной скоростью. Однако важным отличием является то, что некоторая метаболизация вещества происходит в канальцах. Более того, хотя изначально предполагалось, что пол, возраст или мышечная масса не зависят, накопленные данные свидетельствуют о том, что это действительно так. Несколько исследований показали, что на него влияют пол, возраст, раса, вес, рост, состав тела и статус курения [16, 17, 18]. Тем не менее, одно исследование пришло к выводу, что цистатин С может представлять собой более адекватную альтернативу для оценки функции почек у лиц с более высокой мышечной массой при подозрении на легкое нарушение функции почек [19]. Вполне вероятно, что рСКФ, основанная на цистатине С, может дать более четкое представление об истинной СКФ, чем рСКФ, основанная на креатинине, у тренирующихся с отягощениями людей, которые принимают или не используют анаболические стероиды. Наконец, данные свидетельствуют о том, что объединение двух измерений может даже дать более точную картину, чем одно из них, при хроническом заболевании почек [20]. Тем не менее, эти данные не были проверены специально для мускулистых людей/бодибилдеров. Вполне вероятно, что рСКФ, основанная на цистатине С, может дать более четкое представление об истинной СКФ, чем рСКФ, основанная на креатинине, у тренирующихся с отягощениями людей, которые принимают или не используют анаболические стероиды. Наконец, данные свидетельствуют о том, что объединение двух измерений может даже дать более точную картину, чем одно из них, при хроническом заболевании почек [20]. Тем не менее, эти данные не были проверены специально для мускулистых людей/бодибилдеров. Вполне вероятно, что рСКФ, основанная на цистатине С, может дать более четкое представление об истинной СКФ, чем рСКФ, основанная на креатинине, у тренирующихся с отягощениями людей, которые принимают или не используют анаболические стероиды. Наконец, данные свидетельствуют о том, что объединение двух измерений может даже дать более точную картину, чем одно из них, при хроническом заболевании почек [20]. Тем не менее, эти данные не были проверены специально для мускулистых людей/бодибилдеров.

В научных исследованиях также используются более надежные маркеры, такие как иоталамат и иогексол. Хотя оба метода можно использовать с одной болюсной инъекцией, они требуют многократных измерений плазмы. Тем не менее, оба они недороги и дают более точные оценки, чем рСКФ на основе креатинина/цистатина С. Йоталамат, насколько мне известно, реже всего используется в клинической практике и является радиоактивным (иогексол — нет). Йогексол имеет небольшой риск нефротоксичности и риска аллергических реакций (особенно при высоких дозах). Я упоминаю об этом скорее для полноты, чем для чего-либо еще, поскольку это не то, что следует использовать постоянно.

Очаговый сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) и выявление поражения почек с помощью анализа мочи

В литературе очень мало сообщений о том, что анаболические стероиды повреждают почки. Примечательной статьей, в которой сообщается о дисфункции почек у потребителей анаболических стероидов, является статья 2010 года Herlitz et al. [21]. Он описывает 10 пациентов из архивов их лаборатории почечной патологии за 10-летний период. Все пациенты были бодибилдерами с длительной историей употребления анаболических стероидов. Были взяты биопсии почек, которые выявили фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) у девяти из них, а у четырех из них также была гломеруломегалия. У одного из больных не обнаружили признаков ФСГС, а выявили только гломеруломегалию. Так что же такое ФСГС? Это своего рода общий термин для группы заболеваний, которые приводят к гломерулярным поражениям, опосредованным различными повреждениями, направленными или присущими подоцит (клетки, образующие наружную поверхность гломерулярных капилляров) [22]. Или, лучше сказать, это гистологическая находка, не обязательно указывающая на конкретное заболевание. В любом случае, при ФСГС подоциты начинают менять свою форму, становясь как бы уплощенными (стертыми). В какой-то момент подоцит в конечном итоге умирает и отделяется от базальной мембраны. Поскольку подоциты являются так называемыми «терминально дифференцированными», они не могут подвергаться клеточному делению (пролиферировать). Таким образом, эти клетки замещаются соединительной тканью (склероз). Очевидно, что соединительная ткань не функционирует так, как подоциты, и поэтому фильтрующая функция клубочка нарушена. подоциты начинают менять свою форму, становясь как бы уплощенными (стертыми). В какой-то момент подоцит в конечном итоге умирает и отделяется от базальной мембраны. Поскольку подоциты являются так называемыми «терминально дифференцированными», они не могут подвергаться клеточному делению (пролиферировать). Таким образом, эти клетки замещаются соединительной тканью (склероз). Очевидно, что соединительная ткань не функционирует так, как подоциты, и поэтому фильтрующая функция клубочка нарушена. подоциты начинают менять свою форму, становясь как бы уплощенными (стертыми). В какой-то момент подоцит в конечном итоге умирает и отделяется от базальной мембраны. Поскольку подоциты являются так называемыми «терминально дифференцированными», они не могут подвергаться клеточному делению (пролиферировать). Таким образом, эти клетки замещаются соединительной тканью (склероз). Очевидно, что соединительная ткань не функционирует так, как подоциты, и поэтому фильтрующая функция клубочка нарушена.

Это может проявляться в потере белка с мочой. Чего там быть не должно (за исключением некоторых следовых количеств). Бодибилдеры в этом исследовании теряли большое количество белка с мочой (в среднем около 10 граммов в день). Для перспективы обычно это должно быть не более нескольких миллиграммов. Один из бодибилдеров даже смог приготовить свой собственный протеиновый коктейль, так как ежедневно выпивал чертовски 26 г белка. Примечательно, что у этих субъектов также был заметно повышен уровень креатинина в сыворотке. В то время как нормальный диапазон колеблется от 0,9 мг/дл до 1,3 мг/дл, у этих испытуемых средний уровень креатинина в сыворотке составлял 3,0 мг/дл, а у одного из них он достиг колоссальных 7,8 мг/дл. Очевидно, что эти большие отклонения явно вызваны снижением функции почек.

Есть несколько вещей, которые я хотел бы упомянуть об этом документе. Во-первых, эти бодибилдеры не были обычными бодибилдерами. Их ИМТ в среднем составлял 35 кг/м2. Они были чертовски огромными. Четверо из них признались в употреблении анаболических стероидов в сочетании с гормоном роста, а один — с инсулином. Кроме того, у шести также была гипертония. Ниже фото одного из них:

Им удалось наблюдать за восемью субъектами после того, как они прекратили прием анаболических стероидов (и всем, кроме одного, также были назначены лекарства, в основном вещества, подавляющие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [РААС]). При последующем наблюдении наблюдались значительные улучшения в отношении протеинурии, а также различные улучшения в уровне креатинина в сыворотке. Примечательно, что один пациент снова начал употреблять анаболические стероиды, и его экскреция белка с мочой снова значительно увеличилась.

В совокупности, хотя трудно сказать, что все это может быть результатом использования анаболических стероидов, кажется вероятным, что в некоторых редких случаях чрезмерное хроническое употребление анаболических стероидов может привести к этому. Также потому, что вы не видите многого из этого в литературе, несмотря на миллионы и миллионы потребителей анаболических стероидов по всему миру. Тем не менее, может быть некоторое значительное занижение данных, поскольку более легкие формы повреждения почек могут остаться незамеченными даже при рутинных измерениях рСКФ. Раннее выявление может быть достигнуто с помощью анализа на белок в моче, который редко делается без показаний.

Таким образом, может быть рекомендовано проводить измерения мочи несколько регулярно. Например, ежегодно или раз в два года. Небольшое повышение уровня альбумина в моче должно побудить к повторному анализу, так как это также может быть результатом, например, инфекции или физической нагрузки, а не фактическим повреждением почек. При стойких повышениях или больших подъемах следует начать дальнейшее наблюдение и, в идеале, следует прекратить использование анаболических стероидов.

использованная литература

1. Бертрам, Джон Ф. и др. «Число нефронов человека: последствия для здоровья и болезней». Детская нефрология 26.9 (2011): 1529-1533.
2. Шемеш, Овадия и др. «Ограничения креатинина как маркера фильтрации у пациентов с гломерулопатией». Kidney international 28.5 (1985): 830-838.
3. Экноян, Гарабед и др. «Руководство по клинической практике KDIGO 2012 г. по оценке и лечению хронической болезни почек». Kidney Int 3.1 (2013): 5-14.
4. Харрис, Роджер С., Карин Седерлунд и Эрик Халтман. «Повышение уровня креатина в покоящихся и тренированных мышцах нормальных субъектов за счет приема креатина». Клиническая наука 83.3 (1992): 367-374.
5. Уильямсон, Лидия и Дэвид Нью. «Как использование креатиновых добавок может повысить уровень креатинина в сыворотке крови при отсутствии патологии почек». Отчеты о случаях 2014 г. (2014 г.): bcr2014204754.
6. Велема, М.С., и В. Де Ронд. «Повышение уровня креатинина в плазме из-за использования этилового эфира креатина». Neth J Med 69.2 (2011): 79-81.
7. Гаффорд, Брэндон Т. и др. «Стабильность этилового эфира креатина в зависимости от рН: отношение к пероральному всасыванию». Журнал пищевых добавок 10.3 (2013): 241-251.
8. Прейсс, Дэвид Дж. и др. «Влияние вареного мяса на предполагаемую скорость клубочковой фильтрации». Анналы клинической биохимии 44.1 (2007): 35-42.
9. Уокер, Джеймс Б. «Креатин: биосинтез, регулирование и функция». Adv Enzymol Relat Areas Mol Biol 50.177 (1979): 2.
10. Хоберман, Генри Д., Итан А. Х. Симс и Уильям В. Энгстром. «Влияние метилтестостерона на скорость синтеза креатина». Журнал биологической химии 173.1 (1948): 111-116.
11. Мартин, Уильям Ф., Лоуренс Э. Армстронг и Нэнси Р. Родригес. «Потребление пищевого белка и функция почек». Питание и метаболизм 2.1 (2005): 1-9.
12. Бхасин, Шалендер и др. «Влияние супрафизиологических доз тестостерона на размер и силу мышц у нормальных мужчин». Медицинский журнал Новой Англии 335.1 (1996): 1-7.
13. Бхасин, Шалендер и др. «Взаимосвязь доза-реакция тестостерона у здоровых молодых мужчин». Американский журнал физиологии-эндокринологии и обмена веществ (2001 г.).
14. Бхасин, Шалендер и др. «Пожилые мужчины так же чувствительны, как и молодые мужчины, к анаболическим эффектам градуированных доз тестостерона на скелетные мышцы». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 90.2 (2005): 678-688.
15. Гранадос, Хорхе и др. «Добавка прогормона 3β-гидрокси-5α-андрост-1-ен-17-он увеличивает результаты тренировок с отягощениями, но ухудшает здоровье пользователя». Журнал прикладной физиологии 116.5 (2014): 560-569.
16. Найт, Эрик Л. и др. «Факторы, влияющие на уровни цистатина С в сыворотке, кроме функции почек, и влияние на измерение функции почек». Kidney International 65.4 (2004): 1416-1421.
17. Гросбек, Дарси и др. «Влияние возраста, пола и расы на уровень цистатина С у подростков в США». Клинический журнал Американского общества нефрологов 3.6 (2008): 1777-1785.
18. Макдональд, Джейми и др. «Оценка СКФ с использованием цистатина С не зависит от состава тела». Американский журнал болезней почек 48.5 (2006): 712-719.
19. Баксманн, Алессандра Калабрия и др. «Влияние мышечной массы и физической активности на креатинин сыворотки и мочи и цистатин С в сыворотке». Клинический журнал Американского общества нефрологов 3.2 (2008): 348-354.
20. Стивенс, Лесли А. и др. «Оценка СКФ с использованием сывороточного цистатина С отдельно и в сочетании с сывороточным креатинином: объединенный анализ 3418 человек с ХБП». Американский журнал болезней почек 51.3 (2008): 395-406.
21. Herlitz, Leal C., et al. «Развитие очагового сегментарного гломерулосклероза после злоупотребления анаболическими стероидами». Журнал Американского общества нефрологов 21.1 (2010): 163–172.
22. Д'Агати, Виветт Д., Фредерик Дж. Каскель и Рональд Дж. Фальк. «Очаговый сегментарный гломерулосклероз». Медицинский журнал Новой Англии 365.25 (2011): 2398-2411.