Анаболические стероиды и вульгарные угри

Акне, кто не знаком с ним? Почти каждый «подхватывает» его в той или иной степени в период полового созревания. Даже многие люди все еще страдают от него во взрослом возрасте, при этом состояние, по оценкам, сохраняется до 20 и 30 лет примерно у 64% и 43% людей соответственно [1]. Хотя это состояние легко распознать клинически, его патогенез (процесс, посредством которого оно развивается) чрезвычайно сложен, и исследователи во всем мире все еще постепенно его расшифровывают.

В целом считается, что акне является результатом следующих четырех патогенных факторов (в произвольном порядке) [2, 3]:

• Увеличение выработки кожного сала
• Аномальное ороговение
• Высвобождение медиаторов воспаления в кожу
• Бактериальная гиперколонизация волосяного фолликула Cutibacterium acnes (C. acnes , ранее известная как Propionibacterium acnes [ P. acnes ])

Увеличение выработки кожного сала само по себе не является большой проблемой в том смысле, что оно просто делает кожу жирной. Однако считается, что он способствует возникновению акне, обеспечивая более комфортную среду для C. acnes и изменяя состав жирных кислот в кожном сале. В частности, снижение в нем содержания линолевой кислоты. В совокупности это, в свою очередь, может нарушить барьерную функцию фолликулярных стенок кератиноцитов (клеток, из которых состоит волосяной фолликул) [4] и привести к воспалительному каскаду [5].

Аномальное ороговение относится к этим клеткам, которые не линяют нормально, как должны. Вместо того, чтобы отслаиваться и выталкиваться на поверхность кожи, они слипаются и прилипают к волосяному фолликулу, по сути, закупоривая его. Считается, что это раннее событие в развитии комедона, приводящее к микрокомедону.

Андрогены играют роль в обоих из них. Например, у нечувствительных к андрогенам мужчин не вырабатывается заметный уровень кожного сала, и у них не развивается акне [6]. Это означает, что для развития акне необходима, по крайней мере, некоторая андрогенная активность. Испытание, в котором мужчины сначала получали этинилэстрадиол (который заметно подавлял выработку эндогенного тестостерона), а затем параллельно вводили тестостерон, показало, что добавление тестостерона привело к заметному увеличению выработки кожного сала [7]. Наконец, известный исследователь тестостерона Шалендер Бхасин и его группа измерили выработку кожного сала у мужчин, получавших градуированные дозы тестостерона (50, 125, 300 или 600 мг в неделю) с ингибитором 5α-редуктазы дутастеридом или без него в течение 20 недель [8]. . Они обнаружили, что выработка кожного сала в области лба, но не на носу или спине, было связано с дозой тестостерона. Однако связь была слабой, и в группе 600 мг даже наблюдалось, хотя и нестатистически значимое, снижение показателя кожного сала. Производство кожного сала, по-видимому, может играть менее важную роль в акне, вызванном ААС, чем ожидалось. Действительно, испытуемые практически не сообщали о жирной коже, в то время как об акне сообщали чаще.

Дополнительные интересные данные о заболеваемости акне в результате применения анаболических стероидов в высоких дозах получены в исследовании HAARLEM [9]. Вкратце, исследование HAARLEM было проспективным когортным исследованием, в котором наблюдали за 100 потребителями анаболических стероидов в течение времени, когда они самостоятельно принимали ААС [9]. Средняя дозировка, основанная на информации на этикетке, составляла 898 мг в неделю, что делает их курс ААС вполне репрезентативным для обычного использования бодибилдерами. Измерения проводились до, во время, а также через 3 месяца после окончания их цикла и через 1 год после начала их цикла. Исследователи визуально осмотрели кожу на наличие прыщей, и изначально у 13% пользователей были обнаружены прыщи. Этот показатель увеличился до 29% в конце цикла и снова упал до 23% через 3 месяца после цикла и до 10% через 1 год после начала цикла.

Очевидно, что акне является частым побочным эффектом применения ААС в высоких дозах. Но что можно с этим поделать? В этой статье я расскажу о некоторых методах лечения. Однако необходимо предостеречь, поскольку ни в одном из этих испытаний не оценивали влияние этих методов лечения конкретно на акне, вызванное ААС. Однако вполне разумно предположить, что они могут работать и в этой ситуации.

Безрецептурные пероральные добавки: цинк, витамин D, омега-3 жирные кислоты.

В то время как его механизм действия остается несколько неуловимым, пероральные добавки цинка оказались эффективными в нескольких клинических испытаниях [10]. Его эффективность при лечении акне была впервые замечена Fitzherbert [11] и Michaëlsson et al. в 1970-е годы [12]. Предоставление цинка пациентам с дефицитом цинка улучшило состояние акне, и Michaëlsson et al. даже инициировал двойное слепое исследование. В нем он сравнил добавки цинка с пероральным антибиотиком (окситетрациклином) при лечении акне. Группа цинка ежедневно получала 45 мг элементарного цинка в форме сульфата цинка. Они не обнаружили никакой разницы в результатах между группами, при этом среднее снижение показателя акне составило 70 % в обеих группах. Обзор литературы описывает результаты 8 плацебо-контролируемых исследований, из которых половина из них обнаружила значительное объективное улучшение акне у тех, кто лечился цинком, по сравнению с теми, кто получал плацебо [10]. Одна из причин, по которой не во всех испытаниях было обнаружено улучшение, может заключаться в недостаточной статистической мощности, а также в недостатке цинка и степени тяжести акне у испытуемых (было высказано предположение, что цинк более эффективен при тяжелых формах акне, чем при акне легкой и средней степени тяжести). умеренное акне [13]). Дозировки, используемые в исследованиях, довольно сильно различаются, и, по-видимому, нет четкой связи между дозировкой и результатами. Таким образом, я бы рекомендовал не превышать допустимый верхний уровень потребления (UL) 40 мг элементарного цинка в день. а также статус цинка и тяжесть акне у испытуемых (было высказано предположение, что цинк более эффективен при тяжелых формах акне, чем при акне легкой и средней степени тяжести [13]). Дозировки, используемые в исследованиях, довольно сильно различаются, и, по-видимому, нет четкой связи между дозировкой и результатами. Таким образом, я бы рекомендовал не превышать допустимый верхний уровень потребления (UL) 40 мг элементарного цинка в день. а также статус цинка и тяжесть акне у испытуемых (было высказано предположение, что цинк более эффективен при тяжелых формах акне, чем при акне легкой и средней степени тяжести [13]). Дозировки, используемые в исследованиях, довольно сильно различаются, и, по-видимому, нет четкой связи между дозировкой и результатами. Таким образом, я бы рекомендовал не превышать допустимый верхний уровень потребления (UL) 40 мг элементарного цинка в день.

Витамин D может быть еще одной безрецептурной добавкой, которая может помочь в борьбе с прыщами. Рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов с дефицитом витамина D (<30 нмоль/л 25[OH]D) показало, что ежедневный прием 1000 МЕ витамина D в течение 8 недель приводит к значительному уменьшению воспалительных поражений по сравнению с плацебо [14]. Учитывая, что многие люди испытывают дефицит витамина D, исправить это с помощью добавок может быть хорошей идеей. Например, голландское исследование показало, что около двух третей выборки из 128 хорошо тренированных спортсменов страдали либо дефицитом витамина D (<50 нмоль/л 25[OH]D), либо его недостатком (<75 нмоль/л 25[OH]D). ) [15]. Тем не менее, 1000 в день, использованная в исследовании, вероятно, будет слишком низкой дозой для коррекции дефицита. Действительно, в течение этих 8 недель его уровень увеличился с 20 нмоль/л до 40 нмоль/л в исследовании. которого все еще недостаточно в соответствии с рекомендациями Эндокринного общества [16]. Уровни 25(OH)D в сыворотке выше 75 нмоль/л считаются адекватными. Большинству, вероятно, потребуется доза 2000 МЕ в день или выше. Ежедневное потребление 4000 МЕ было установлено Европейским агентством по пищевым продуктам и безопасности в качестве допустимого верхнего предела потребления [17].

Наконец, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что ежедневный прием омега-3 жирных кислот (1 г эйкозапентаеновой кислоты [ЭПК] и 1 г докозагексаеновой кислоты [ДГК]) снижает тяжесть акне у субъектов с акне легкой и средней степени тяжести [18].

Местные препараты: бензоилпероксид и ретиноиды.

Пероксид бензоила доступен без рецепта в виде крема в большинстве стран (я не думаю, что есть какая-либо страна, где требуется рецепт). Он достаточно эффективен (хотя качество большинства исследований оставляет желать лучшего) [19], особенно в отношении C. acnes.. Кроме того, кажется, что это немного помогает в отношении фолликулярной кератинизации [20]. Однако, несмотря на то, что он делает вашу кожу сухой (чертовски сухой), на самом деле он не снижает выработку кожного сала. Вероятно, он делает кожу сухой из-за своей окислительной способности: окисление липидов, которые в противном случае сделали бы вашу кожу гладкой. При использовании рекомендуется наносить тонкий слой бензоилпероксида на пораженные участки один раз в день. Следует отдавать предпочтение препаратам с концентрацией 2,5-5 %, а не более концентрированным [21]. Побочные эффекты включают сухость кожи, покраснение кожи, раздражение кожи, кожный зуд и, возможно, в редких случаях контактный дерматит. Также обязательно наносите солнцезащитный крем в солнечные дни, так как он делает пораженные участки более склонными к солнечным ожогам. Наконец, он обладает сильным отбеливающим эффектом, так что не выходите на улицу и не вытирайте лицо (или руки, которые только что соприкоснулись с ним) текстилем. Он известен тем, что портит наволочки, полотенца и рубашки.

Актуальные ретиноиды доступны без рецепта в некоторых странах, но другие требуют рецепта (включая мою, Нидерланды). Они в основном эффективны против кератинизации и, в меньшей степени, воспалительного каскада. Таким образом, я считаю, что ретиноиды более эффективны в случае акне, вызванного ААС, по сравнению с перекисью бензоила. Третиноин является часто назначаемым ретиноидом, наряду с адапаленом (дифферин) и тазаротеном (тазорак). Все они работают сравнительно хорошо с небольшими различиями между ними. Адапален, по-видимому, так же эффективен, как третиноин, но показывает результаты немного быстрее и переносится немного лучше [22]. Адапелен с более высокой концентрацией (0,3 % против 0,1 %), по-видимому, работает лучше, но при этом одинаково хорошо переносится [23]. По очереди, тазаротен показал себя немного лучше, чем адапален в одном испытании [24], но продемонстрировал равную эффективность в другом [25], при этом оба продемонстрировали лучшую переносимость адапалена. Я предполагаю, что адапален имеет некоторое предпочтение из-за немного лучшей переносимости. Побочные эффекты аналогичны перекиси бензоила. Рекомендация производителя — начинать с дозирования один раз в день или через день. Тем не менее, этот материал довольно агрессивен для вашей кожи, два раза в неделю может быть лучшей отправной точкой и постепенно продвигаться дальше. Рекомендация производителя — начинать с дозирования один раз в день или через день. Тем не менее, этот материал довольно агрессивен для вашей кожи, два раза в неделю может быть лучшей отправной точкой и постепенно продвигаться дальше. Рекомендация производителя — начинать с дозирования один раз в день или через день. Тем не менее, этот материал довольно агрессивен для вашей кожи, два раза в неделю может быть лучшей отправной точкой и постепенно продвигаться дальше.

Изотретиноин (роаккутан/аккутан)

Честно говоря, бог всех средств от прыщей. Он работает очень хорошо [26] и воздействует на все четыре фактора, участвующих в патогенезе акне. Он доступен только по рецепту (и это правильно). Обычно назначают дозы от 0,5 до 1,0 мг/кг массы тела в день. Тем не менее, более низкие дозы, даже такие низкие, как 5 мг в день [27], также весьма эффективны и намного лучше переносятся. Что очень приветствуется, так как лечение сопровождается довольно раздражающими побочными эффектами, в основном дерматологическими. Это включает сухие потрескавшиеся губы, сухую кожу, зуд, сухость глаз и носовые кровотечения. При назначении выполняются анализы крови (обычно исходно, через 1 мес лечения и затем каждые 3 мес). Причина этого в том, что изотретиноин может повышать уровень холестерина, триглицеридов и маркеров повреждения печени, а также может снижать уровень гемоглобина. Однако, в систематическом обзоре сообщалось о аномальном анализе крови у 4% пациентов, получавших изотретиноин (и только у 0,1% в контрольной группе) [26], при этом только 1 из 200 пациентов нуждался в прекращении лечения в результате аномального анализа крови (повышенный уровень ферментов печени). ). Примечательно, что психиатрические/психосоматические явления у тех, кто принимал изотретиноин, встречались примерно на 50% чаще, чем у контрольных групп. В частности, «суицидальные мысли» и «самоубийство» указаны в листке-вкладыше изотретиноина как побочные эффекты. Это больше из осторожности, чем то, что действительно была установлена ​​причинно-следственная связь (из-за редкости это очень сложно сделать). Наконец, в одном странном исследовании было показано, что добавки EPA и DHA (в общей сложности 1 г, но в исследовании не удалось четко это описать) помогают при некоторых дерматологических побочных эффектах [28]. При акне, вызванном ААС, если другие методы лечения не приводят к удовлетворительным результатам, я считаю, что низкая дозировка от 5 до 10 мг в день является наиболее подходящей. Более высокие дозы, которые обычно назначают при «обычных» вульгарных угрях, кажутся необоснованными.

Пример режима лечения

Хорошим началом будет прием безрецептурных добавок: цинка (до 40 мг в день), витамина D (1000-4000 МЕ в день) и омега-3 жирных кислот (1 г ЭПК и 1 г ДГК в день). . Если этого недостаточно, можно добавить ретиноид (например, адапален 0,3%) или перекись бензоила (2,5-5%) и нанести на пораженные участки. Один раз в день для бензоилпероксида и два раза в неделю в качестве отправной точки для ретиноидов. Их также можно комбинировать, применяя, например, бензоилпероксид утром и ретиноид вечером. Если через несколько недель результаты все еще неудовлетворительны, можно выбрать изотретиноин в низкой дозировке от 5 до 10 мг в день. (Обратите внимание, что прыщи могут ухудшиться в течение первых нескольких недель.)

Бонус: ингибиторы 5α-редуктазы не работают.

Возможно, это несколько удивительно, но ингибиторы 5α-редуктазы, которые ингибируют превращение тестостерона в более мощный андроген дигидротестостерон (ДГТ), по-видимому, не помогают против акне. Почему? Это неясно.

Хорошо спланированное 3-месячное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 182 субъектов сравнило действие селективного ингибитора 5α-редуктазы типа 1 с антибиотиком (миноциклином, стандартным средством лечения акне в то время, хотя сейчас его использование не рекомендуется). самостоятельно) [30]. 5α-редуктаза 1 типа в больших количествах экспрессируется в сальных железах [31], и действительно, селективный ингибитор 1 типа демонстрирует большее снижение уровня ДГТ в кожном сале, чем финастерид (который не ингибирует 1 тип, только типы 2 и 3) [31]. 32]. Кроме того, они также оценили, работает ли комбинация миноциклина с ингибитором типа I лучше. Ингибитор типа I работал так же хорошо, как и плацебо. Комбинированная терапия также не улучшила эффективность, так как работала так же хорошо, как миноциклин в отдельности.

Существует также большое (106 участников) плацебо-контролируемое исследование, зарегистрированное фармацевтической компанией Elorac (NCT02502669), в котором испытуемые получали финастерид (23,5 мг в день или 33,5 мг в день) для лечения акне. Хотя исследование было завершено в 2017 году, его результаты так и не были опубликованы. Я подозреваю, потому что финастерид просто не лучше, чем плацебо. (И, боже, эти дозы высоки.)

использованная литература

1. Бхейт, К., и Х.К. Уильямс. «Эпидемиология вульгарных угрей». Британский журнал дерматологии 168.3 (2013): 474-485.
2. Д. Тибутот, Х. Голлник, В. Беттоли, Б. Дрено, С. Канг, Дж. Дж. Лейден, А. Р. Шалита, В. Т. Лозада, Д. Берсон, А. Финлей и др. Новые взгляды на лечение акне: обновленная информация от глобального альянса по улучшению результатов лечения акне. Журнал Американской академии дерматологии, 60(5):S1–S50, 2009 г.
3. Уильямс, Хиуэл С., Роберт П. Деллавалль и Сара Гарнер. "Юношеские угри." Ланцет 379.9813 (2012): 361-372.
4. П. М. Элиас, Б. Э. Браун и В. А. Зибо. Барьер проницаемости при дефиците незаменимых жирных кислот: доказательства прямой роли линолевой кислоты в барьерной функции. Журнал исследовательской дерматологии, 74(4):230–233, 1980.
5. А. Х. Джереми, Д. Б. Холланд, С. Г. Робертс, К. Ф. Томсон и В. Дж. Канлифф. Воспалительные события вовлечены в инициирование акне. Журнал исследовательской дерматологии, 121(1):20–27, 2003 г.
6. Императо-МакГинли, Джулианна и др. «Андрогенный контроль выработки кожного сала. Исследования субъектов с дефицитом дигидротестостерона и полной нечувствительностью к андрогенам». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 76.2 (1993): 524-528.
7. Почи, Питер Э. и Джон С. Штраус. «Реакция сальных желез у человека на введение тестостерона, D4-андростендиона и дегидроизоандростерона». J Invest Dermatol 52 (1969): 32-36.
8. Бхасин, Шалендер и др. «Влияние добавок тестостерона с двойным ингибитором 5α-редуктазы и без него на безжировую массу у мужчин с подавленной выработкой тестостерона: рандомизированное контролируемое исследование». Джама 307.9 (2012): 931-939.
9. Смит, Дидерик Л. и др. «Положительные и отрицательные побочные эффекты злоупотребления андрогенами. Исследование HAARLEM: однолетнее проспективное когортное исследование с участием 100 мужчин». Скандинавский журнал медицины и науки в спорте 31.2 (2021): 427–438.
10. Сервантес, Джессика и др. «Роль цинка в лечении акне: обзор литературы». Дерматологическая терапия 31.1 (2018): e12576.
11. Дж. Фицерберт. Дефицит цинка при вульгарных угрях. Медицинский журнал Австралии, 2(20):685–686, 1977 г.
12. Г. Майклссон, Л. Юхлин и К. Юнгхолл. Двойное слепое исследование влияния цинка и окситетрациклина на вульгарные угри. Британский журнал дерматологии, 97(5):561–566, 1977.
13. Ю. С. Бэ, Н. Д. Хилл, Ю. Биби, Дж. Драйхер и А. Д. Коэн. Инновационное использование цинка в дерматологии. Дерматологические клиники, 28(3):587–597, 2010.
14. С.-К. Лим, Ж.-М. Ха, Ю.-Х. Ли, Ю. Ли, Ю.-Дж. Сео, К.-Д. Ким, Дж.-Х. Ли и М.Им. Сравнение уровней витамина D у пациентов с акне и без него: исследование случай-контроль в сочетании с рандомизированным контролируемым исследованием. PloS 1, 11(8):e0161162, 2016 г.
15. Баккс, ЭМП и др. «Влияние приема добавок витамина D в течение 1 года на статус витамина D у спортсменов: исследование доза-реакция». Европейский журнал клинического питания 70.9 (2016): 1009-1014.
16. MF Holick, NC Binkley, HA Bischoff-Ferrari, CM Gordon, DA Hanley, RP Heaney, MHMurad и CM Weaver. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике общества эндокринологов. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма, 96 (7): 1911–1930, 2011 г.
17. N. Панель EFSA по диетическим продуктам и А. (NDA). Научное мнение о допустимом верхнем уровне потребления витамина d. Журнал EFSA, 10(7):2813, 2012.
18. JY Jung, HH Kwon, JS Hong, JY Yoon, MS Park, MY Jang и DH Suh. Влияние пищевых добавок с омега-3 жирными кислотами и гамма-линоленовой кислотой на вульгарные угри: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Acta dermato-venereologica, 94(5):521–526, 2014.
19. Н. Х. Мохд Нор и З. Азиз. Систематический обзор перекиси бензоила при вульгарных угрях. Журнал дерматологического лечения, 24(5):377–386, 2013 г.
20. Дж. Уоллер, Ф. Дреер, С. Бенам, К. Форд, К. Ли, Т. Тиет, Г. Вайнштейн и Х. Майбах. «кератолитические» свойства бензоилпероксида и ретиноевой кислоты напоминают салициловую кислоту у человека. Фармакология и физиология кожи, 19(5):283–289, 2006.
21. А. Дж. Брандштеттер и Х. И. Майбах. Обоснование дозы для местного применения: концентрации бензоилпероксида. Журнал дерматологического лечения, 24(4):275–277, 2013 г.
22. В. Канлифф, М. Понсе, К. Леше и М. Вершур. Сравнение эффективности и переносимости геля 0,1% адапалена и геля третиноина 0,025% у пациентов с вульгарными угрями: метаанализ пяти рандомизированных исследований, 1998 г.
23. Д. Тибуто, Д. М. Паризер, Н. Иган, Дж. Флорес, Дж. Х. Херндон-младший, Н. Б. Каноф, С. Е. Кемперс, С. Мэддин, Ю. П. Пулин, Д. С. Уилсон и др. Гель адапален 0,3% для лечения вульгарных угрей: многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование III фазы. Журнал Американской академии дерматологии, 54(2):242–250, 2006 г.
24. Э. Тангетти, С. Дхаван, Л. Грин, Дж. Р. Дел, З. Драелос, Дж. Лейден, А. Шалита, Д. А. Глейзер, П. Граймс, Г. Вебстер и др. Рандомизированное сравнение безопасности и эффективности тазаротена 0,1% крема и адапалена 0,3% геля при лечении пациентов с вульгарными угрями на лице средней степени тяжести. Журнал лекарств в дерматологии: JDD, 9(5):549–558, 2010.
25. Д. Тибуто, С. Арсонно и П. Сото. Эффективность и переносимость геля адапалена 0,3% по сравнению с гелем тазаротена 0,1% при лечении вульгарных угрей. Журнал лекарственных средств в дерматологии: JDD, 7 (6 Suppl): s3–10, 2008 г.
26. И. Валлеран, Р. Левинсон, М. Фаррис, К. Сибли, М. Рамиен, А. Буллок и С. Паттен. Эффективность и побочные эффекты перорального приема изотретиноина при акне: систематический обзор. Британский журнал дерматологии, 178(1):76–85, 2018 г.
27. М. Радемейкер, Дж. Уишарт и Н. Бирчалл. Изотретиноин 5 мг в день при обыкновенных угрях низкой степени тяжести у взрослых — плацебо-контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование. Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии, 28(6):747–754, 2014 г.
28. М. Мирнезами и Х. Рахими. Эффективны ли пероральные омега-3 в снижении кожно-слизистых побочных эффектов изотретиноина у пациентов с вульгарными угрями? Дерматологические исследования и практика, 2018.
29. J. Leyden, W. Bergfeld, L. Drake, F. Dunlap, MP Goldman, AB Gottlieb, MP Heffernan, JG Hickman, M. Hordinsky, M. Jarrett, et al. Системный ингибитор 5α-редуктазы типа i неэффективен при лечении вульгарных угрей. Журнал Американской академии дерматологии, 50(3):443–447, 2004 г.
30. Ф. Аззуни, А. Годой, Ю. Ли и Дж. Молер. Семейство изоферментов 5-альфа-редуктазы: обзор основ биологии и их роль в заболеваниях человека. Достижения в урологии, 2012, 2012.
31. Ф. Аззуни, А. Годой, Ю. Ли и Дж. Молер. Семейство изоферментов 5-альфа-редуктазы: обзор основ биологии и их роль в заболеваниях человека. Достижения в урологии, 2012, 2012.
32. JI Schwartz, WK Tanaka, DZ Wang, DL Ebel, LA Geissler, A. Dallob, B. Hafkin и BJ Gertz. Mk-386, ингибитор 5а-редуктазы типа 1, снижает концентрацию дигидротестостерона в сыворотке и кожном сале, не влияя на концентрацию дигидротестостерона в сперме. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма, 82(5):1373–1377, 1997.