Использование анаболических стероидов может привести к состоянию, называемому эритроцитозом. Это состояние, при котором в крови вашего тела слишком много эритроцитов или эритроцитов. Иногда это также называют полицитемией. Процент объема крови, занимаемый эритроцитами, называется гематокритом. Для мужчин эталонный диапазон составляет от 41 до 51 %, а для женщин — от 36 до 47 %. (В этих референтных диапазонах есть небольшие лабораторные отклонения.)

Красные кровяные тельца отвечают за транспорт газов. В частности, они переносят кислород из легких в остальные части тела. Кроме того, они также переносят часть углекислого газа, который вырабатывает ваше тело, обратно в легкие. Красные кровяные тельца могут переносить кислород благодаря особому белку, содержащемуся в них в больших количествах: гемоглобину. Уровни гемоглобина также можно измерить в крови, и их референсный диапазон составляет от 13,5 до 17 г/дл у мужчин и от 12 г/дл до 15,5 г/дл у женщин.

Уровни гематокрита и гемоглобина могут быть легко получены друг из друга, поскольку они, как правило, очень тесно коррелируют. Концентрация гемоглобина в г/дл, умноженная на три, дает значение гематокрита в %. Таким образом, у человека с уровнем гемоглобина 15 г/дл значение гематокрита составляет около 45%.

Когда гематокрит становится слишком низким, у организма меньше возможностей удовлетворять потребности своих клеток в кислороде. Или другими словами: анемия. Это может вызвать у вас усталость, слабость и легкую одышку. Это наиболее заметно во время (напряженных) упражнений, требующих большого количества кислорода.

Когда гематокрит становится слишком высоким, возникает другая проблема. Чем он выше, тем «гуще» становится ваша кровь: повышается вязкость крови. Это влечет за собой повышенный риск тромбоза. Давайте посмотрим, как анаболические стероиды повышают гематокрит и насколько. После этого давайте посмотрим на риск тромбоза и что можно с этим сделать.

Как анаболические стероиды вызывают эритроцитоз?

Два основных фактора, по-видимому, связаны с эритроцитозом, вызванным анаболическими стероидами. Одним из них является повышение уровня эритропоэтина (ЭПО). Гормон, который иногда попадает в новости, поскольку он используется в качестве допинга для повышения производительности в видах спорта на выносливость, таких как велоспорт.

ЭПО вырабатывается в почках в ответ на снижение доступности кислорода. Затем ЭПО сообщает костному мозгу, где в процессе, называемом эритропоэз , вырабатываются эритроциты, увеличить выработку эритроцитов. Увеличение эритроцитов увеличивает доступность кислорода и, как следствие, снова снижает ЭПО. Таким образом, существует жесткий баланс между гематокритом и ЭПО.

Другим фактором, который кажется вовлеченным, является подавление белка, называемого гепсидином. Гепсидин является ключевым регулятором метаболизма железа, поскольку он регулирует количество железа, всасываемого в желудочно-кишечном тракте [1]. Железо является ключевой частью гемоглобина: оно отвечает за связывание с кислородом. Подавление гепсидина приводит к увеличению поглощения железа, тогда как увеличение гепсидина снижает поглощение железа. При недостаточном потреблении железа может развиться анемия. И наоборот, перегрузка железом (гемохроматоз) предрасполагает к повышению уровня гемоглобина/гематокрита. Действительно, при (наследственном) гемохроматозе эти уровни могут быть повышены [2, 3].

В то время как введение тестостерона в течение 20 недель показывает дозозависимое увеличение (до 600 мг тестостерона энантата в неделю) гемоглобина и гематокрита, особенно у пожилых мужчин, этого не произошло с ЭПО [4]. Напротив, введение тестостерона приводило к подавлению сывороточного гепсидина у молодых и пожилых мужчин [5]. Дозировка тестостерона (до 600 мг энантата в неделю) сильно коррелировала с амплитудой этого подавления. Повышение гематокрита в результате введения тестостерона наиболее выражено у мужчин пожилого возраста. Примечательно, что это исследование показало, что большее увеличение гематокрита у пожилых мужчин во время терапии тестостероном было связано с большим подавлением гепсидина. Авторы также измеряли уровень гепсидина в разные моменты времени: в начале исследования, на 1-й, 2-й, 4-й, 8-й и 20-й неделе. Таким образом, они могли видеть, как он менялся с течением времени.

Это была одна из проблем исследования, в котором не было продемонстрировано никаких изменений ЭПО через 20 недель [4]. Возможно, уровень ЭПО изначально увеличился, но вернулся к исходному уровню на 20-й неделе. Таким образом, первоначальный эффект был бы упущен. Кроме того, уровни ЭПО демонстрируют широкую вариабельность, что затрудняет поиск статистически значимых изменений, поскольку требуется относительно большой размер выборки.

В будущем исследовании измеряли ЭПО и гепсидин в различные моменты времени у пожилых мужчин с низким уровнем тестостерона, получавших либо плацебо, либо тестостерон в течение 6 месяцев [6]. Они измеряли эти значения на исходном уровне, через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 9 месяцев (то есть через 3 месяца после прекращения приема плацебо или тестостерона). Их результаты продемонстрировали начальное увеличение уровня ЭПО в ответ на гель тестостерона по сравнению с плацебо. После этого он медленно снижался, показывая отсутствие отличий от плацебо на 6-месячной отметке:

Аналогичное, но обратное изменение можно найти для гепсидина:

Это привело авторов к предположению, что введение тестостерона устанавливает новую контрольную точку EPO/гемоглобина. Обычно, когда гематокрит увеличивается, ЭПО в ответ снижается. Однако в этой ситуации гематокрит увеличивается, скорее всего, в результате повышения концентрации ЭПО и снижения концентрации гепсидина. Однако, как только установлено полное увеличение гематокрита, уровни ЭПО остаются такими же, как и раньше, а не снижаются. Другими словами: устанавливается новая уставка. Это показано авторами на следующем рисунке:

Таким образом, андрогены увеличивают гематокрит/гемоглобин за счет начального повышения уровней ЭПО и одновременного снижения уровней гепсидина, которые затем постепенно возвращаются к исходным уровням перед лицом повышения гематокрита/гемоглобина: новой контрольной точки ЭПО/гемоглобина. Ответственные механизмы действия и их относительный вклад в это еще предстоит установить.

Насколько анаболические стероиды повышают гематокрит/гемоглобин?

В исследовании доза-реакция при дозах до 600 мг тестостерона энантата в неделю гемоглобин показал увеличение на 1,42 г/дл у молодых мужчин через 20 недель [7]. Это означает увеличение гематокрита чуть более чем на 4%. Увеличение больше у пожилых мужчин, у которых наблюдается увеличение гемоглобина на 2,94 г/дл в ответ на ту же дозировку в течение того же периода времени [8].

Так что насчет более высоких дозировок? К счастью, существует предел того, в какой степени ААС может повышать гематокрит. Давайте посмотрим на судебный процесс HAARLEM. Исследование HAARLEM было проспективным исследованием, проведенным амбулаторной клиникой для потребителей анаболических стероидов в Нидерландах [9]. Вкратце, за 100 потребителями анаболических стероидов наблюдали в течение долгого времени, когда они самостоятельно принимали ААС. Средняя дозировка, основанная на информации на этикетке, составляла 898 мг в неделю, что делает их курс ААС вполне репрезентативным для обычного использования бодибилдерами. Измерения проводились до, во время, а также через 3 месяца после окончания их цикла и через 1 год после начала их цикла. Исследователи наблюдали увеличение гематокрита у испытуемых на 3% в конце их цикла. (Данные еще не были опубликованы, когда я пишу это. Эти результаты получены в результате личного общения с Д.Л. Смитом.) Это соответствует 4%-му увеличению, наблюдаемому в исследовании у молодых мужчин. Ведущий автор сообщил мне, что увеличение гематокрита, по-видимому, выравнивается при дозе андрогенов около 500 мг в неделю. Наконец, я хотел бы добавить к этому, что испытуемые не сдавали кровь, так что это не было мешающим фактором.

Конечно, есть некоторые различия в этих результатах. Некоторые реагируют на ААС более значительным увеличением гематокрита, чем другие. Тем не менее, очень высокие уровни гематокрита, по-видимому, встречаются редко, что можно увидеть на графиках в виде прямоугольников и усов у участников исследования HAARLEM (T0 = непосредственно перед циклом ААС, T1 = в конце, T2 = через 3 месяца после прекращения приема ААС). использования, T3 = 1 год после начала цикла):

Повышенный гематокрит является фактором риска тромбоза

Как упоминалось ранее, более высокий гематокрит делает кровь более вязкой. Как таковой, это увеличивает риск тромботических событий. Это наиболее выражено у больных, страдающих истинной полицитемией. Заболевание, при котором костный мозг чрезмерно вырабатывает эритроциты, а также обычно лейкоциты и тромбоциты (тромбоциты). Медиана концентрации гемоглобина, обнаруженная в большой когорте пациентов с истинной полицитемией, составила 57% (у мужчин) [10]. В редких случаях у этих пациентов значения гематокрита могут превышать 70%. Самый высокий показатель, зарегистрированный в этой когорте, составил колоссальные 78%. Артериальное тромботическое осложнение было отмечено у 18% этих пациентов до или при постановке диагноза и венозный тромбоз у 5,4%. (Средний возраст 59 лет.) Это чертовски много, так как частота венозных тромбозов составляет около 1 случая на 1000 человеко-лет в возрастной группе 55-59 лет [11]. Риск венозного тромбоза просто довольно низок в начале жизни, но начинает существенно увеличиваться после 50-60 лет, с пиком заболеваемости 7,9 на 1000 человеко-лет в возрастной группе 80-84 лет. Приводит к пожизненному риску 8%.

Конечно, сравнивать пациентов с истинной полицитемией не совсем корректно: как уже упоминалось, у них также часто наблюдается перепроизводство лейкоцитов и тромбоцитов.

Давайте посмотрим на норвежское исследование Тромсё [12]. Они наблюдали за 26 108 пациентами с течением времени (медиана наблюдения 12,5 лет), чтобы связать события венозной тромбоэмболии с уровнями гематокрита. Они сделали поправку на возраст, индекс массы тела и курение. Очевидно, что есть и другие факторы, которые могли повлиять на их результаты и которые не были исправлены, но, по крайней мере, это исправляет некоторые важные искажающие факторы. Исследование показало, что на каждые 5% увеличения гематокрита вероятность венозной тромбоэмболии повышалась на 33% (у мужчин).

Чтобы представить этот повышенный риск в перспективе: исследователи обнаружили около 1,6 случаев венозной тромбоэмболии на 1000 человеко-лет у мужчин со средним гематокритом (43-46%). Допустим, у вас средний уровень гематокрита, и вероятность тромбоэмболии в ближайшие 10 лет составит 1,6%. Если бы ваш гематокрит был бы на 5% выше, т.е. 48-51%, этот риск увеличился бы на 33%: 2,1%. Это, конечно, не всегда линейно, но это дает, я полагаю, хорошее указание на повышенный риск венозного тромбоза в результате вызванного ААС увеличения гематокрита.

Другое датское исследование выявило на 26% более высокий риск венозной тромбоэмболии у мужчин с гематокритом выше 48% по сравнению с мужчинами с гематокритом от 41,1 до 45% [13]. Однако это не было статистически значимым. Авторы также сообщают о риске артериального тромбоза в головном мозге и сердце. В первом случае было нестатистически значимое увеличение на 27%, а во втором — статистически значимое увеличение на 46% при сравнении мужчин с гематокритом выше 48% с мужчинами с гематокритом от 41,1 до 45%. (Частота возникновения артериального тромбоза в головном мозге и сердце сравнима с частотой венозной тромбоэмболии.)

Я полагаю, что здесь важно то, что, несмотря на существенное увеличение относительного риска, абсолютный риск остается низким. Это особенно верно для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) и при отсутствии других факторов риска (т. е. предшествующих тромботических событий или нарушений свертывания крови, таких как фактор V Лейдена). Следовательно, следует ли что-то делать для противодействия повышенному риску тромбоза в результате вызванного ААС повышения гематокрита, по-видимому, в значительной степени зависит от наличия других факторов риска. Хотя можно утверждать, что в некотором смысле употребление анаболических стероидов само по себе является фактором риска. Ведь он оказывает негативное влияние не только на гематокрит.

Уход

Возможно, лучшим лечением будет существенное снижение дозировки (намного ниже 500 мг в неделю) или полное прекращение приема ААС. Это снизит ваш гематокрит, а его полный эффект достигается через пару месяцев, и, таким образом, сведет на нет риск. Однако это, вероятно, не самый желанный метод противодействия этой проблеме.

Практика, которую я часто вижу, заключается в приеме низких доз аспирина (ацетилсалициловой кислоты). Хотя он не влияет на уровень гематокрита, он широко используется для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [14]. В частности, он используется для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Он предотвращает свертывание крови, ингибируя фермент циклооксигеназу (ЦОГ) в тромбоцитах. Хотя это снижает риск тромбоза, это также увеличивает риск кровотечения. И, конечно же, не только кровь из пальца, когда вы порезали его, работая с курицей. Но и внутренние кровотечения, такие как геморрагический инсульт. Поэтому преимущества следует тщательно сопоставлять с рисками его использования. На текущий момент,

Обычная дозировка для этой цели составляет 81 или 100 мг в день. Трудно дать общую рекомендацию по его использованию, хотя можно привести аргумент для тех, кто подвергается повышенному риску (хотя, возможно, будет разумно вообще прекратить использование ААС, если вы это сделаете).

В заключение следует отметить повышенный риск тромботических событий в течение нескольких недель после прекращения приема препарата [16, 17]. Таким образом, частое включение и выключение также кажется нецелесообразным.

Флеботомия (кровопускание) — это способ эффективно снизить гематокрит. Одним из способов сделать это является сдача крови в банк крови. Тем не менее, многие страны (и это правильно) ограничивают количество раз, когда вы можете делать это ежегодно. В моей стране это ограничено пятью разами в год. Этого может быть недостаточно, чтобы поддерживать его в желаемом диапазоне, так как одно исследование выявило постоянно повышенный уровень гемоглобина при повторных посещениях у большого числа пациентов ЗТТ, сдавших кровь [18]. Если донорство крови не помогает, вы всегда можете проконсультироваться с врачом общей практики, чтобы чаще проводить лечебное кровопускание.

Имейте в виду, что вы теряете железо с каждой сдачей крови. В результате вы рискуете в конечном итоге истощить свои запасы железа, и, следовательно, ваш гемоглобин тоже останется очень низким, и вы заболеете анемией. Этому можно противодействовать, добавляя железо, но это также резко сокращает время, необходимое вашему организму для восстановления уровня гемоглобина/гематокрита [19]. (В исследовании использовалась доза 37,5 мг элементарного железа в день.) Таким образом, рекомендуется проводить контроль с анализом крови через более частые промежутки времени.

использованная литература

1. Рауф, Абдур и др. «Гепсидин, обзор биохимических и клинических свойств». Стероиды 160 (2020): 108661.
2. Бартон, Джеймс С., Луиджи Ф. Бертоли и Барри Э. Ротенберг. «Параметры эритроцитов периферической крови при гемохроматозе: свидетельство повышенного содержания гемоглобина в эритроцитах». Журнал лабораторной и клинической медицины 135.1 (2000): 96-104.
3. Хан, Аднан Аман и др. «Полицитемия и анемия при наследственном гемохроматозе». Куреус 12.4 (2020).
4. Ковиелло, Андреа Д. и др. «Влияние градуированных доз тестостерона на эритропоэз у здоровых молодых и пожилых мужчин». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 93.3 (2008): 914-919.
5. Бахман, Эрик и др. «Тестостерон подавляет гепсидин у мужчин: потенциальный механизм тестостерон-индуцированного эритроцитоза». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 95.10 (2010): 4743-4747.
6. Бахман, Эрик и др. «Тестостерон вызывает эритроцитоз за счет повышения уровня эритропоэтина и подавления гепсидина: свидетельство новой точки отсчета эритропоэтина/гемоглобина». Журналы геронтологии, серия A: биомедицинские науки и медицинские науки 69.6 (2014): 725-735.
7. Бхасин, Шалендер и др. «Взаимосвязь доза-реакция тестостерона у здоровых молодых мужчин». Американский журнал физиологии-эндокринологии и обмена веществ (2001 г.).
8. Бхасин, Шалендер и др. «Пожилые мужчины так же чувствительны, как и молодые мужчины, к анаболическим эффектам градуированных доз тестостерона на скелетные мышцы». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 90.2 (2005): 678-688.
9. Смит, Дидерик Л. и др. «Исходные характеристики исследования HAARLEM: 100 спортсменов-любителей мужского пола, использующих анаболические андрогенные стероиды». Скандинавский журнал медицины и науки в спорте 30.3 (2020): 531-539.
10. Теффери, Аялью и др. «Выживание и прогноз среди 1545 пациентов с современной истинной полицитемией: международное исследование». Лейкемия 27.9 (2013): 1874–1881.
11. Белл, Элизабет Дж. и др. «Пожизненный риск венозной тромбоэмболии в двух когортных исследованиях». Американский медицинский журнал 129.3 (2016): 339-e19.
12. Бреккан, Сигрид К. и др. «Гематокрит и риск венозной тромбоэмболии в общей популяции. Исследование Тромсё». haematologica 95.2 (2010): 270.
13. Уорни, Мари и др. «Артериальный и венозный тромбоз из-за высокого количества тромбоцитов и высокого гематокрита: 108 521 человек из Копенгагенского общего популяционного исследования». Журнал тромбоза и гемостаза 17.11 (2019): 1898-1911.
14. Бейджент, Колин и др. «Аспирин в первичной и вторичной профилактике сосудистых заболеваний: совместный метаанализ данных отдельных участников из рандомизированных исследований». Ланцет 373.9678 (2009): 1849-1860.
15. Ф. Хоббс, М. Пьеполи, А. Хоэс, С. Эйджволл, К. Альбус, К. Бротонс, А. Катапано, М. Куни, У. Корра, Б. Косинс и др. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике 2016 г. Европейский кардиологический журнал, 37(29):2315–2381, 2016 г.
16. М. Лордкипанидзе, Дж. Г. Диодати и К. Фаранд. Возможность феномена рикошета после отмены антитромбоцитарной терапии: взгляд на клинические и фармакологические данные. Фармакология и терапия, 123(2):178–186, 2009 г.
17. LAG Rodríguez, LC Soriano, C. Hill и S. Johansson. Повышенный риск инсульта после прекращения приема ацетилсалициловой кислоты в исследовании первичной медико-санитарной помощи в Великобритании. Неврология, стр. WNL–0b013e31820d62b5, 2011 г.
18. Б. Чин-Йи, А. Лазо-Лангнер, Т. Батлер-Фостер, К. Ся и И. Чин-Йи. Донорство крови и заместительная терапия тестостероном. Переливание, 57(3):578–581, 2017 г.
19. Кисс, Джозеф Э. и др. «Пероральные добавки железа после сдачи крови: рандомизированное клиническое исследование». Джама 313.6 (2015): 575-583.